孤独症谱系理论:发育行为障碍的早期识别

发布时间:2024-05-05 分类:自闭症论文 浏览量:26

孤独症谱系理论:发育行为障碍的早期识别插图-西米明天

来 源:教育生物学杂志 2014 年 3 月 第 2 卷第 1期

作 者:陈文雄

广州市妇女儿童医疗中心脑病中心神经内科(广州 510623)

专家简介

陈文雄, 博士(香港大学), 广州市妇女儿童医疗中心脑病中心神经内科副主任医师, 神经内科副主任兼心理科主任。 从事小儿神经与发育行为障碍的临床与教学工作。 现任中华医学会儿科学分会发育行为学组委员, 广东省医学会儿科学分会发育行为学组副组长, 广东省残联孤独症康复专业委员会常委, 广东省孤独症康复教育协会理事, 广东省医师协会神经内科医师分会委员, 广东省医学会罕见病学分会委员, 广州地区妇女儿童保健工作委员会专家组成员, 《教育生物学杂志》编委。

[摘要] 发育行为障碍是儿科常见的慢性疾病之一 , 可影响儿童的终生健康及生活质量 。 早期识别及早期干预可阻止或改善发育行为问题或障碍。 尽管目前已开展正常人群特定年龄的发育筛查, 但仍难识别 3 岁以下儿童轻度发育行为障碍, 而其恰是更易从早期干预中获益的人群。 发育行为障碍诊断的挑战性、 标准化筛查工具的使用率以及筛查者的专业程度, 是影响发育行为障碍早期识别的主要因素。 发育行为障碍的早期识别依赖早期监测与筛查, 监测分为结构化监测(使用标准化工具定期筛查)与非结构化监测(主观印象及随机观察), 结构化监测对发育行为障碍的早期识别显著优于非结构化监测。 改善发育行为障碍早期识别的措施: 发育行为障碍的结构化监测与筛查成为常规的儿童保健及发育行为儿科体系的重要组成; 使用标准化的发育行为筛查工具; 促进相关从业人员对发育行为障碍相关知识与筛查技能提升; 普及父母/照看者对发育行为障碍的认知; 医教结合, 早期识别,早期干预。

[关键词] 发育行为障碍 ; 早期识别 ; 监测 ; 筛查 ; 结构化监测

Early identification of developmental behavioral disorder

CHEN Wenxiong

Department of Neurology, Brain Center, Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510623, China

发育行为障碍是儿科常见的慢性疾病之一[1]。国外报道 15%的儿童有发育残疾, 21%有心理健康问题[2]。 发育行为障碍疾病谱跨度大 , 既包括了高发 病 率 低 严 重 度 障 碍 , 如 注 意 力 缺 陷 多 动 障 碍(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)、 学习障碍(learning disability, LD)、 发育性运动协调障 碍 , 也 包 括 了 低 发 病 率 高 严 重 度 障 碍 , 如 脑瘫 、 智能残疾、 孤独症谱系障碍(autism spectrumdisorder, ASD)、 听力损害、 视力损害。发育行为障碍疾病谱系中的许多障碍可影响儿童的终生健康及生活质量, 即便是所谓的低严重度障碍如 ADHD 和 LD[3]。 流行病学调查[4]显示, 发育行为问题已成为儿科领域须关注的主要问题之一。早期识别和早期干预十分重要, 如果在入幼儿园之前就开始干预, 许多发育行为障碍问题能被阻止,很大一部分能得到改善[2]。 近年来, 许多国家已经开 始 关 注 发 育 行 为 障 碍 早 期 识 别 问 题 。 2006[ 5]、2007[6]和 2010年[7], 美国儿科学会从不同关注点相继发表了系列有关早期识别发育行为障碍的指引。在我国, 尽管目前儿童保健已经开展正常人群特定年龄的发育筛查, 但仍难发现 3 岁以下儿童轻度发育行为障碍[1]。 影响发育行为障碍早期识别的主要的因素为: ① 发育行为障碍诊断的挑战性;② 标准化筛查工具的使用率; ③ 筛查者的专业程度。针对发育行为障碍早期识别的相关文献尚少,本文论述发育行为障碍诊断的挑战性(针对障碍本身)、 发育行为障碍的监测状况(国外与国内, 结构化与非结构化) (针对监测与筛查本身)和筛查者提升发育行为相关知识及筛查技能的紧迫性 (针对筛查者本身)。

1 发育行为障碍:

诊断的挑战性针对轻度发育行为障碍不易早期识别, 发育行为儿科学采用了严重度范围(spectrum) 和整体性(continuum) 两个概念 , 以理解发育行为障碍诊断后的发展进程、 共患病及纵横交错关系[1]。 此外 ,发育行为儿科疾病谱的扩大及疾病诊断标准的变迁又进一步加剧了疾病诊断的挑战性。

1.1 发育行为障碍: 严重度范围

所谓严重度范围, 即发育行为障碍涉及从轻至重的不同发展程度[1]。 以 ASD 为例: DSM-5 明确表示孤独症是一个谱系障碍, 认为孤独症、 Asperger障碍以及 PDD-NOS 的症候代表了一个从轻到重的连续的孤独症谱系, 而非一个简单的 “是” 或“非”的具体诊断[8]。 故而, 之前包括在广泛性发育障碍中的非连续的障碍已被移除, 并归为单一的分类:ASD[8]。发育行为障碍的临床诊断跨度大, 横跨程度贯穿轻至重度, 且轻度远多于重度[1]。 虽然早期的发育行为障碍诊断至关重要, 但因发育行为障碍患儿中轻度远多于重度, 重度可在年幼时即被诊断, 对于轻度发育行为障碍患儿因其临床症状不明显, 通常在年长时才被发现与同龄儿童存在差异[ 1]。 例如, 严重智能残疾的患儿在 1 岁左右即可显示出发育各技能落后数个月; 而真正智能残疾的患儿中85%为轻度落后 , 且多数早期未被察觉 , 3 岁左右进行评估时才表现出明显延迟, 各项技能大约落后1 岁(即为 2 岁左右 ) [9]。 也就是说 , 发育行为障碍疾病严重程度范围的分布特征可能似 “大肚葫芦形”, 即大肚部分多为轻度患者, 上胸部部分为中或偏重度患者

, 而颈及葫芦嘴的部分则为重及极重度患者。

1.2 发育行为障碍: 整体性

所谓整体性, 即发育行为障碍通常涉及 3 个发育领域: 运动发育、 认知发育和社会行为发育,其中一个发育领域障碍通常会伴随或共存另外两个发育领域的缺陷[1]。 对于那些存在发育和行为某一领域的障碍者, 诊断相对容易, 而对于那些可能累及多个发育领域的问题者, 临床诊断较为困难[1]。

1.3 发育行为障碍: 疾病谱的扩大

随着社会与经济的发展, 儿科疾病谱已发生很大改变, 表现在感染性及营养性疾病减少, 心因性与发育行为相关性疾病增加。 发育行为儿科学涉及的疾病范围不断扩大, 从儿童智能迟缓的临床服务和设施, 逐渐延伸到其他的残障儿童领域, 如脑瘫、 LD、 语言障碍、 听力障碍等儿童的保健和康复[10]。 发育行为障碍疾病谱的不断扩展对障碍的早

期识别本身也是一个挑战。

1.4 发育行为障碍:

诊断标准的变迁疾病谱的扩大, 带来了一些近年来才逐渐被认识的 “新” 疾病, 其诊断标准亟需熟悉和掌握。 而这些疾病诊断标准的变迁, 更使得儿童保健及发育行为医师, 以及相关专业人士对疾病的再认识出现了缓冲期, 无疑也对发育行为障碍的早期识别增添了挑战。 再以 ASD 为例: 从 Kanner(1943 年)首次临床描述孤独症至今已经 70 多年, ASD 诊断标准的变迁折射出孤独症诊断的困难性及挑战性[8]。

2 发育行为障碍: 监测与筛查

虽然对比人类其他多数可测量的功能而言, 发育行为显得更复杂, 但其在临床实践中, 是可测量、 可量化的。

2.1 监测

监测(surveillance)是医师在就诊过程中密切注意儿童是否存在发育或行为问题指征的过程[2]。 它是一个灵活的、 纵向的、 持续的及追加的过程[5]。监测的目的在于回答 “监测发现了发育行为领域存在着风险吗?”发育行为的监测包含 5 个部分: ① 引出及倾听父母针对子女发育与行为领域的担忧; ② 记录及保持发育行为史; ③ 做出准确及有依据的观察;④ 发现危险及保护因素; ⑤ 准确记录过程及发现。 监测分为结构化监测(structured surveillance)及非结构化监测unstructured surveillance)。 结构化监测指通过使用标准化的评估工具定期地筛查提升过程与决策, 非结构化监测指筛查过程及决策依赖于主观印象或随机观察[11]。 对比临床医师独自非结构化的监测, 定期使用综合的发育及社交-情绪筛查工具可多识别 2 ~ 6 倍的疑似 0 ~ 5 岁迟缓儿童[2]。监测外延的延伸体现在: 评估了发育行为领域风险之后, 需要诠释有指征的筛查, 转介有问题儿童接受进一步的诊断性发育与临床医学评价, 以及早期干预服务。

2.2 筛查

筛查(screening) 是识别发育行为障碍的第一步, 指使用标准化工具识别那些存在潜在问题需接受进一步评估的人群的过程[2]。 定期筛查 (即结构化监测) 已被证明提升了筛查者识别,

转介及监测儿童患有发育行为问题的能力。 一个好的筛查工具应尽可能把有问题但表面上看似健康的人, 与那些可能无病的人区分开来, 要求具有好的灵敏度、 特异性、 有效性和可靠性。 筛查工具还必须具备文化及语言的敏感性。 使用标准化工具定期筛查, 可能比一次筛查更容易发现问题, 尤其针对一些较迟发育的技能, 如语言。发育行为筛查与许多其他医学筛查不同, 如有些筛查寻求发现严格的阳性及阴性的结果(如先天性甲状腺素减少症)。 发育行为筛查并不是做出一个诊断或治疗计划, 而是发现儿童发育行为处于同龄儿童正态分布上是否存在落后。 从执行者划分,可分为父母报告的筛查与专业人士执行的筛查。 许多筛查能被父母/照看人完成, 由非医务人员评分,医师诠释筛查结果。从 筛 查 领 域 的 广 度 及 特 异 性 可 分 为 宽 带(broad-band) 及窄带 (narrow-band) 筛查 。 宽带 ( 综合) 筛查, 指探究所有的或多数发育行为领域, 包括表达性言语及语言、 接受性语言、 粗大运动、 精细运动、 认知/问题-解决、 自我帮助及适应技能、社交-情感/行为 窄带筛查, 指领域、 障碍、 或残疾特异性筛查。 窄带筛查也许部分地探究一个或更多领域, 但并非设计用来评估不同年龄段的宽带的发育行为疾病; 因此, 应尽可能与宽带的筛查同时合用。

3 发育行为障碍: 结构化监测

2006、 2007 及 2010 年 , 美国儿科学会相继发表了 3 篇有关发育行为问题早期识别的指引规则。2006 指引文章旨在早期识别 0 ~ 3 岁儿童发育障碍及母亲产后第 1 年心境障碍筛查[5], 2007 指引文章旨在早期识别及转介疑似 ASD 儿童[6], 2010 指引文章则旨在促进社交情感健康及发现心理健康(及物质滥用)问题[7]。 指引[5-7]推荐 9、 18 及 30(或 24)月宽带(综合) 的发育筛查; 18 及 24 月 ASD 特异筛查; 随时的社交-情感筛查, 假如综合的发育或ASD-特异筛查出现异常 ; 4 岁时幼儿园准备入学筛查; 5 ~ 18 岁每次健康监测随访的社交情感/心理健康/心理社会功能筛查; 以及青春期每次健康监测随访的物质滥用筛查。 有研究[12]报道儿科医师自我报告 “总是/几乎总是” 使用超过 ≥ 1 个筛查工具率, 已从 2002 年的 23.0%上升至 2009 年的47.7%。也就是说 , 即便在美国 , 仍有近半数儿科医师还没有常规使用标准化筛查工具。在我国, 得益于儿童保健及发育行为儿科的兴起以及三级保健网络的建立, 发育行为障碍的早期识别较既往已有长足进步。 在初级保健中将发育筛查纳入常规保健中, 二级保健逐渐关注正常与高危儿的发育偏离现象, 三级保健特别是教学医院陆续开设发育行为专科门诊[13]。 20 世纪 80-90 年代后期, 陆续引进除筛查性心理测试之外, 更高一级的诊断性心理测试, 经标准化后, 开始应用于临床,其中筛查性测试有丹佛发育筛查测试、 皮博迪图片词汇测试、 画人测验、 入学准备测试等; 诊断性测试包括韦克斯勒学前及初小儿童、 学龄儿童的智力量表、 盖塞尔发育诊断性测验、 贝利儿童发育量表等[10]。发育行为儿科学的核心是评估[13]。 然而, 我国目前临床评估工具严重不足, 即便已有的评估工具也面临着需要更新和重新标准化的问题, 更令人遗憾的是临床评估专业人才奇缺, 因此, 目前我国的临床评估处于瓶颈状态[13]。 虽然探讨发育行为障碍标准化筛查工具使用率的文章不多, 但对照在美国仍有近半数儿科医师还没有常规使用标准化筛查工具的事实, 推测相关数据在我国应该更低, 尤其是针对那些新近引进或改良的标准化筛查工具。 标准化评估工具使用率不高, 筛查者专业化程度参差不齐及发育行为障碍本身诊断挑战性因素是造成发育行为障碍早期识别困难性的主要因素。 故而, 尽管目前儿童保健已经开展正常人特定年龄的发育筛查, 但仍很难发现 3 岁以下儿童轻度发育行为障碍[1]。

3.1 筛查工具的选择

针对谱系中的不同疾病, 有许多具体的适用于不同年龄段的筛查工具[2]。 选取哪一工具依赖于以下因素: 被筛查的人群、 所要筛查的问题、 操作与计分时间、 操作训练的时间、 工具费用及筛查价格。 针对普通儿童保健人群综合发育状况的父母报 告类的筛查工具, 常用的有年龄与发育进程问卷(Ages and Stages Questionaires, ASQ) 及父母发育 状 态 评 估 ( Parents’ Evaluation of DevelopmentalStatus, PEDS)[14]; 针对高危人群, 有专门的年龄与发育进程问卷[14]; 针对 ASD-特异性筛查工具 , 幼儿改良孤独症量表(Modified Checklist for Autism inToddlers, M-CHAT) 被引 入 普 通 儿 童 保 健 人 群[14]。2008 年以来 , 一些新的筛查工具进一步发展 , 如父 母 发 育 状 态 评 估 -发 育 里 程 碑 (PEDS-Develop-mental Milestones, PEDS -DM) , 量 化 的 幼 儿 孤 独症量表(Quantitative CHAT, Q-CHAT), 及一些改编 的 量 表 如 ASQ-3(ASQ-Third Edition, ASQ-3)[2]。ASQ、 PEDS 及 M-CHAT 已成为三个在美国的保健处所为 0 ~ 5 岁儿童筛查最常选用的工具[12]。 美国儿科学会强烈推荐使用合适的、 标准化的、 可靠的( ≥ 80%)、 有效性好的及准确的 (敏感性及特异性≥ 70%) 筛查工具来早期识别发育行为问题。 值得一提的是, 国内的一些机构, 已经引进或改良了一些标准化筛查量表, 如 ASQ 简体中文版(ASQ-C)[15]、CHAT-23[16]。 研发、 引进、 改良及推广更多有效的标准化筛查工具是提高发育行为障碍的早期识别率基础性的支持工作。对比只使用非结构化监测, ASQ 多识别 3 ~ 6倍 的 疑 似 迟 缓 的 儿 童 。 研 究 发 现 对 比 使 用 M -CHAT, 儿科医师判断遗漏 5 倍多的 ASD 患儿。 因前瞻性的心理评估的数据提示有关 PEDS 或 ASQ在不同的年龄段识别 ASD 的能力还不合适, 故而针对 ASD 的筛查, 临床医师应该使用一个综合的发育筛查加上 18 及 24 月孤独症-具体的筛查[17]。

3.2 筛查的局限性

虽然标准化筛查改善了儿童健康监测质量, 还应意识到筛查本身也存在缺点。 事实上, 并没有一个简单的工具足以识别每个发育行为问题与匹配每个人群需求。 筛查可有假阴性(即得出阴性或临界结果, 但儿童本应迅速地转介接受早期干预) 或假阳性(即筛查评估是阳性或存在担忧, 但之后并不符合早期干预的资格)。 此外,

筛查预测有效性也充满着挑战性, 尤其因年幼儿童生长发育快速变化。 例如在 18 个月时, 一些儿童也许说不了太多的话, 我们则期望在 24 个月时能说的更多。

4 发育行为障碍: 非结构化监测

虽然结构化监测在早期识别发育行为障碍方面有明显优势, 如何提升非结构化辅助作用也是每个有可能接触早期发育行为障碍相关领域的临床工作者(如儿童保健、 发育行为儿科、 小儿神经、 儿童心理、 儿童精神、 听力及眼科医师等) 及教育工作者(如幼教工作者) 同样应该面对及思考的问题,尤其在没有条件开展结构化监测的地区。 如果说结构化监测是配备了 “武器” 的筛查, 那么非结构化监测则是 “空手套白狼”。 它需要每个筛查者, 努力提升自己对发育行为领域的相关知识及评估技能, 如认识发育行为障碍诊断的挑战性、 知晓发育行为里程碑的表象及意义(即不能对发育里程碑的理解仅停留在 “3 抬 6 坐 9 站 12 走” 的表象上,还应该对其背后的意义有深入的了解), 熟记不同发育与行为领域里程碑的 “危险信号”, 认识发育的多样性, 详细的发育行为史的采集及神经行为发育的临床评估, 从而炼就早期识别发育行为障碍的“火眼金睛 ”。 此外 , 还应注意普及父母/照看者对发育行为障碍的认知度。 儿童保健和发育行为儿科奉 行 的 是 医 教 结 合 模 式 。 这 个 模 式 以 家 庭 为 中心, 以个体儿童为对象开展保健和医疗, 教育儿童、 家庭和公众提高保健意识, 结合教师、 社区和医疗资源, 早期发现、 早期干预、 早期治疗[13]。对比标准化筛查工具或诊断性访谈, 儿科临床医师的非结构化监测, 特异性好(正确识别儿童不具有发育行为问题的比例为 69% ~ 100%), 但敏感性差(正确识别儿童具有发育行为问题的比例为14% ~ 54%)[18]。 然而 , 没有证据支持非结构化监测的结果应被用来凌驾于标准化筛查的结果之上,从而否决早期干预的转介[11]。

5 发育行为障碍: 监测与筛查体系的构建

发育行为障碍的早期识别改善得益于构建完善的结构化监测与筛查体系, 做到: 发育行为障碍的结构化监测与筛查应成为常规的儿童保健及发育行为儿科体系的重要组成; 使用标准化的发育行为筛查工具; 对筛查工具识别为可疑发育行为障碍的儿童应给予早期的发育干预措施、 安排更早期的回访、 以及加强发育监测; 对筛查工具识别为发育行为障碍的儿童, 要及时给予诊断性发育评价及综合的临床评估, 以明确诊断, 进而给予进一步的相应处理; 具假阳性筛查结果儿童是高风险组别 ,需接受必要的监测与支持; 应尽可能减少假阴性的筛查结果; 促进相关从业人员(儿童保健、 发育行为、 小儿神经、 儿童心理、 儿童精神、 听力及眼科医师、 以及幼教等领域专业人士) 对发育行为障碍相关知识与筛查技能提升; 普及父母/照看者对发育行为障碍的认知; 医教结合, 早期识别, 早期干预。

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