孤独症谱系理论:婴幼儿孤独症谱系障碍筛查效果评价

发布时间:2024-05-07 分类:自闭症论文 浏览量:28

孤独症谱系理论:婴幼儿孤独症谱系障碍筛查效果评价插图-西米明天

来 源:中国儿童保健杂志2018年03月第26卷第3期

作 者:罗美芳1,郭翠华1,曹牧青1,王旭祥1,黄赛君2,静进1

1 中山大学公共卫生学院妇幼系,广东 广州 510080;

2 佛山市妇幼保健院儿童保健科,广东 佛山 528000

摘 要: 目的 探索和评价附后续访谈的改良版婴幼儿孤独症筛查量表(M-CHAT-R/F)联合年龄与发育进程问卷第三版(ASQ-3)筛查幼儿孤独症谱系障碍(ASD)的效果,为孤独症的早期识别提供指导。方法 以2016年8月-2017年3月在全国6家医院儿童保健科做常规保健,并且 M-CHAT-R初筛阳性(筛查分数≥3分)的291名16~30月龄儿童为研究对象,由家长填写与儿童月龄相匹配的 ASQ-3问卷,测评儿童在沟通(C)、粗大动作(GM)、精细动作(FM)、解决问题(SP)、个人-社会(PS)等能区的发展水平。初筛阳性儿童由专科医师进一步根据 DSM-5进行确诊。比较 ASQ-3联合 M-CHAT-R/F与单独使用 M-CHAT-R/F对 ASD 筛查的阳性预测值(PPV)。结果 291例 M-CHAT-R/F初筛阳性儿童中最终确诊 ASD患儿53例,M-CHAT-R初筛对于 ASD筛查的 PPV 为0.18。在初筛阳性、确诊者中,ASQ-3五大能区可疑发育迟缓率最高的均为 C能区,其次为PS,将C和PS能区均不通过作为预测因子,其在 M-CHAT-R初筛阳性群体中对于 ASD筛查的PPV为0.43,在未做后续访谈前,可显著提高 M-CHAT-R筛查 ASD的PPV(0.43vs 0.18,P<0.001)。结论 ASQ-3联合 M-CHAT-R/F可提高对婴幼儿 ASD筛查的阳性预测值,建议对 M-CHAT-R/F筛查阳性的婴幼儿辅以 ASQ-3评估。

关键词: 筛查;孤独症谱系障碍;改良版婴幼儿孤独症筛查量表;年龄与发育进程问卷;阳性预测值

中图分类号:R179

文献标识码:A

文章编号:1008-6579(2018)03-0262-04

doi:10.11852/zgetbjzz2018-26-03-09

Efficacy evaluation of autism screening in toddlers by using the M-CHAT-R/F combined with Ages and Stages Questionnaire

LUO Mei-fang1,GUO Cui-hua1,CAO Mu-qing1,WANG Xu-xiang1,HUANG Sai-jun2,JING Jin1

1 Department of Maternal and Child Health,School of Public Health,Sun Yat-Sen University,Guangzhou,Guangdong510080,China;

2 Department of Child Health Care,Foshan Maternal and Child HealthCare Hospital,F

oshan,Guangdong528000,China

Corresponding author:JING Jin,E-mail:jingjin@mail.sysu.edu.cn

Abstract: Objective To evaluate the efficacyof screening of autism spectrum disorders(ASDs)by using the Modi-fied Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow Up(M-CHAT-R/F)combined with the Ages and Stages Ques-tionnaire-Third Edition(ASQ-3),in order to provide scientific basis for early identification of autism. Methods Totally291toddlers aged 16~30months who have conducted routine health care in six hospitals and with positive screening resultsof M-CHAT-R were enrolled in this study from August 2016to March 2017,and the parents were invited to fill out ASQ-3to assess the children's development of communication (C),gross motor(GM),,fine motor(FM),problem solving (SP),and personal-social(PS).Meanwhile,these children were referred to specialists for diagnostic evaluations according to DSM-5.The positive predictive value(PPV)for ASD of M-CHAT-R/F alone and that of M-CHAT-R/F combined with ASQ-3were compared. Results A total of 53of the 291toddlers were diagnosed with ASD.The PPV for ASD of M-CHAT-Rwas 0.18.The communication domain of ASQ-3had the highest suspicious developmental delay rate in both M-CHAT-Rscreening positive group and ASD group,followed by PS domain.The PPV for ASD detection could be increased to 0.43u-sing communication and PS domains as predictors on the basis of M-CHAT-R.Without follow-up interview,ASQ-3couldgreatly improve the PPV of M-CHAT-R (0.43vs.0.18,P<0.001). Conclusions  M-CHAT-R combined with ASQ-3could improve the screening effcacy of toddlerhood ASD.It is recommended to conduct assessment by ASQ-3for toddlerswith positive screening results of M-CHAT-R.

Key words: screening;autism spectrum disorder;Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow Up;Agesand Stages Questionnaire;positive predictive value

近年来,孤独症谱系障碍(autism spectrum dis-order,ASD)患病率递增明显,目前尚无特异的医学治疗方法,且终生致残率较高[1]。研究表明,早期筛查和早期干预可极大改善 ASD 的预后,因此 ASD的早期筛查在业界受到空前重视。然而,目前诸多ASD 筛查工具良莠不齐,筛查数据结果离散度偏大和偏异也是不争的事实[2]。由于一些 ASD 筛查量表的界值设定倾向追求高灵敏度,使得阳性预测值较低,假阳性率偏高[3]。假阳性容易增加误诊风险,且易造成儿童养护者不必要的焦虑和担忧,也会增加复诊与诊断性评估的成本[4]。有鉴于当前我国基层儿童保健体系相对不完善,且发育行为儿科专业医师不足的现状,转介和诊断性评估需要更多时间与经济成本,就有必要控制和降低婴幼儿 ASD 筛查造成的假阳性率。ASD 儿童的主要发育能区大 多 存 在 不 同 程 度的落后或障碍[5-6],广谱发育评估结果对其筛查的错分率(misclassification rate)有显著的影响[7]。据此推测,将 ASD 筛查工具与广谱发育评估结果相结合也许能降低 ASD 筛查的假阳性率,增强筛查效果。为验证这一设想,本研究将非特异性广谱发育筛查工具———年 龄 与 发 育 进 程 问 卷 第 三 版 (Ages andStages Questionnaire,Third Edition,ASQ-3)与 附后续访谈的改 良 版婴 幼儿 孤 独症 筛查 量表 (Modi-fied Checklist for Autism in Toddlers-Revised withFollow Up,M-CHAT-R/F)相结合对全国几个抽样点筛出的可疑 ASD 幼儿进行了测评分析,旨在比较M-CHAT-R/F联合 ASQ-3与单独使用 M-CHAT-R/F对 ASD 筛查的阳性预测值(positive predictivevalue,PPV),兼评价 ASQ-3筛查 ASD 的辅助效应,为基层儿保系统开展筛查 ASD 工作提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

2016年8月-2017年3月在广州、佛山、北京、武汉、杭州、重庆等6家医院儿童保健科做常规保健,并且 M-CHAT-R 初筛阳性(筛查分数≥3分)的291名16~30月龄幼儿。排除在筛查之前已诊断为 ASD、癫痫、脑瘫或其他脑器质性疾病以及有明显出生缺陷或肢体残疾者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 M-CHAT-R/F M-CHAT-R/F 是目前国际上应用最广泛的早期孤独症筛查工具,因英文原版具有良好的心理测量学特性,受到美国儿科学会的大力推荐[8]。中文版已由本研究团队研究修订和完成,其信度、效度和文化适用性良好,数据尚待发表。M-CHAT-R/F 为 两 阶 段 的 筛 查 工 具,由 家长自填的 M-CHAT-R初筛问卷和后续结构化访谈(Follow-up)组成,前者包含选项为“是/否”的20个条目,选“是”=0分,“否”=1分,第2、5、12题相反。<3分为初筛阴性,≥3分为初筛阳性,阳性者由受训过的医护人员按照 M-CHAT-R/F 的后续访谈流程图与家长进行结构化访谈,后续访谈不通过条目数≥2为后续访谈阳性。

1.2.1.2 ASQ-3 该量表为面向家长的广谱儿童发育筛 查 与 监 测 工 具,条 目 涵 盖 五 大 能 区:沟 通(communication,C)、粗大动作(gross motor,GM)、精细 动 作 (fine motor,FM)、解 决 问 题 (solvingproblem,SP)、个 人-社 会 (personal-social,PS)。每个能区6个条目,共30个条目,家长根据儿童目前的能力状况勾选条目后的选项,“是”=10分,“有时是”=5分,“否”=0分。各能区条目的总分高于该月龄组常模相应界值为筛查通过,发育正常,接近或低于界值为筛查不通过,可疑发育迟缓。该量表已有国内修订版,广泛应用于儿童保健机构,信度、效度均较理想[9]。

1.2.2 调查方法

研究对象的主要抚养人在儿保科门 诊 部 候 诊 时 填 写 一 般 情 况 信 息 表 以 及 M-CHAT-R,受训过的医护人员对其计分并反馈初筛结果,并且与初筛阳性儿童的家长进行后续结构化访谈。做访谈的同时由另一对 M-CHAT-R/F 筛查结果不知情的医护人员指导家长填写儿童所在年龄组的 ASQ-3问卷,必要时由医护人员采用与家长一对一访谈 及 与 儿 童 互 动 的 形 式 完 成 ASQ-3 问 卷。对所有 M-CHAT-R初筛阳性者做诊断性评估。

1.2.3 诊断方法

结合儿童的发育史,由两名3年以上经验专科医师对符合以下条件者做出 ASD的诊断:1)符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)的诊断标准;2)儿童孤独症评定量表的分数≥30。

1.3 统计学方法

运用 Excel、SPSS 22.0对数据进行整理分析,用χ2检验比较不同群体 A

SQ-3中各能区可疑发育迟缓率的差异。在初筛阳性与后续访谈阳性个体中分别以 ASQ-3不同能区的评估结果作为预测因子,计算筛查 ASD 的灵敏度(sensitiv-ity,SE)、特异度(specificity,SP)、约登指数(YoudeniIndex,YI)、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)等指标,并用χ2检验比较单独使用 M-CHAT-R/F和联合 ASQ-3时对 ASD 筛查的 PPV 的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 M-CHAT-R/F 筛查结果

本研究共纳入 M-CHAT-R 初筛阳性幼儿291例,其中后续访谈阳性127例,确诊 ASD 儿童53例(其中3例后续访谈阴性)。 后 续 访 谈 阳 性 率 为 43.6% (127/291),M-CHAT-R 对于 ASD 筛查的 PPV 为0.18(53/291),结合后续访谈,PPV 可升高至0.39(50/127)(χ2=21.3,P<0.01)。初筛阳性、后续阳性、确诊者的男女比分别为2.3∶1、3.1∶1、6.6∶1,且差异有统计学意义(P=0.028)。

2.2 M-CHAT-R/F 三阶段筛查阳性个体在 ASQ-3中的评估结果

ASQ-3五大能区的可疑迟缓率在以下群体中的高低均为:M-CHAT-R初筛阳性<后续阳性 < 确诊 ASD,且差异均有 统 计学 意义 (P<0.001)。在以上三个群体中 ASQ-3 五大能区可疑发育迟缓率最高的能区均为 C,其次为 PS,分别达到了 56.0%、78.7%、92.5% 和 42.3%、64.6%、77.4%。可疑发育迟缓率最低的均为 GM 能区,三个群体依次为21.0%、34.6%、45.3%。见表1。

表 1 M-CHAT-R/F不同筛查阶段阳性个体在 ASQ-3评估中各能区的不通过率(例,%)

Tab.1 Not-pass rates of the 5domains of ASQ-3of individuals with positive results of different screening stages of M-CHAT-R/F(n,%)

2.3 ASQ-3 不同能 区 评 估结果 对 M-CHAT-R/F筛查阳性个体中 ASD 的筛查效果

以 M-CHAT-R初筛阳性个体为整体,C 能区可疑发育迟缓对 ASD的预测的灵敏 度最 高(0.92),但特异 度低 (0.52)。PS能区不通过的灵敏度(0.77)尚可接受,但特异度也低(0.66)。二者相对于单独使用 M-CHAT-R 而言,PPV 均 有 提 高,分 别 为 0.30vs 0.18、0.33vs0.18。结合 GM、FM、SP能区的筛查结果也可提高ASD 筛查的 PPV,但灵敏度过低。见表2。将 C 和PS能区相结合,C和 PS能区均不通过对 ASD 预测的灵敏度和特异度均在 0.75以上,PPV 与单独使用 M-CHAT-R 相 比 有 较 明 显 的 提 高 (0.43vs.0.18,P<0.01)。各能区不通过对初筛阳性群体中ASD 预测的 NPV 均较高(0.87~0.97)。结合后续访谈,M-CHAT-R/F 对 ASD 筛查的PPV 可由 0.18 升 高 至 0.39,差 异 有 统 计 学 意 义。若以后续访谈阳性群体为整体,FM 能区可疑发育迟缓可使 PPV 由0.39提高至0.57(P<0.05),但灵敏度过低,仅为0.60。C、GM、SP、PS、C和/或PS能区可疑迟缓也可使 ASD 筛查的 PPV 有不同程度的提高,但差异均无统计学意义。见表3。

表 2 ASQ-3不同能区评估结果对 M-CHAT-R筛查阳性者中 ASD 的筛查效果

Tab.2 Screening efficacyof ASQ-3assessment results onASD in the individuals with positive results of M-CHAT-R

可疑迟缓能区 SE  SP  YI  PPV  NPV

C  0.92  0.52  0.44  0.30**0.97

GM  0.45  0.84  0.29  0.39**0.87

FM  0.60  0.74  0.34  0.34**0.89

SP  0.68  0.74  0.42  0.36**0.91

PS  0.77  0.66  0.43  0.33**0.93

C和 PS  0.77  0.77  0.54  0.43**0.94

C或 PS  0.92  0.41  0.33  0.25*0.96

注:与单独使用 M-CHAT-R相比,*P<0.05,**P<0.01。

表 3 ASQ-3不同能区评估结果对后续访谈阳性者中 ASD的筛查效果

Tab.3 Screening efficacy of ASQ-3assessment results onASD in individuals with positive results of follow-up

可疑迟缓能区 SE  SP  YI  PPV  NPV

C  0.92  0.30  0.22  0.46  0.85

GM  0.46  0.73  0.19  0.52  0.67

FM  0.60  0.70  0.30  0.57*0.73

SP  0.68  0.54  0.22  0.49  0.72

PS  0.76  0.43  0.19  0.46  0.73

C和 PS  0.76  0.53  0.29  0.51  0.77

C或 PS  0.92  0.19  0.11  0.43  0.79

注:与单独使用 M-CHAT-R/F相比,*P<0.05。

3 讨 论

3.1 M-CHAT-R/F对 ASD 的筛查

本研究以 M-CHAT-R 初筛阳性儿童为研究对象,后续访谈阳性率为43.6%,可能受研究的取样方法、样本量、文化差 异 等 的 影 响,稍 高 于 Robins 等[8]的 研 究(36.8%)。初筛、后续访谈、确诊三个阳性群体中男女比例呈显著上升趋势,说明随着 ASD 筛查阶段性的推进,不同性别儿童筛查结果的差异愈发明显,男童患 ASD 的

风险较女童更高,与既往研究一致[10]。本研 究 中,由 家 长 单独 填写 M-CHAT-R 问卷对于16~30月龄儿童 ASD 的PPV 仅为0.18,筛查阳性者中高达8

0%以上为假阳性,即80%以上儿童做进一步 ASD 特异性筛查与评估 之后 排除 ASD。家长自填、计分简便、经济快捷的 ASD 筛查工具有利于 ASD 早期筛查的普及,但综观长期以来主流的ASD 早期筛查工具如 CHAT 系列,PPV 大都不理想。CHAT 的 PPV 仅 为 0.26[11],M-CHAT 的PPV 在 ASD 不 同 风 险 人 群 中 也 只 在 0.11~0.54之间[12-13]。最新美版的 M-CHAT-R,若不结合后续访谈,其 PPV 只有0.138[8],中文修订版 M-CHAT-R 的 PPV 也在0.2以下(尚待发表)。有众多研究表明,在家长自填 M-CHAT(-R)问卷后,对有问题项与家长进行面谈或电话访谈,可有效减少假阳性,提高 PPV[6,8,12-13]。本研究在加入后续 访 谈 后,A

SD 筛

查 的 PPV 也

从 0.18 升 高 至0.39。本研究的研究对象为从大项目中挑选的完整完成了初筛及后续访谈的部分人群,实际大样本筛查工作中,受医患数量比例、场地、常规就诊流程、家

长保健意识等诸多因素的影响,需做后续访谈的人群有1/3以上失访,提示在当前的医疗环境下,多阶段 ASD 筛查的实施尚有一定的难度。在这种情形下,如何提高 ASD 筛查的 PPV 成为值得思考的问题,本研究结果提示将 ASQ-3与 M-CHAT-R/F 联合用于 ASD 的 筛 查 可 能 可 以 在 一 定 程 度 上 改 善ASD 筛查 PPV 较低的问题。

3.2 M-CHAT-R/F联合 ASQ-3对 ASD 的筛查

本研究中,不同筛查阶段的阳性个体 ASQ-3各能区可疑发育迟缓率最高均为沟通和个人-社会,对于沟通能区,确诊 ASD 群体中可疑迟缓率达到 90% 以上,与 Hardy等[14]的研究 一 致。同 时 这 也 与 ASD的核心症状“社交沟通障碍”相符。若不做后续访谈,在仅有父母填写 M-CHAT-R问卷的情况下,辅以 ASQ-3筛查,M-CHAT-R 筛查阳性且 C 和 PS 能区均不通过者 有 43% 被诊 断 为ASD,较之单独使用 M-CHAT-R 的 PPV(18%)有显著的提高,且灵敏度和特异度都在0.75以上。由此推测,16~30月龄儿童进行常规保健时,让家长填写 M-CHAT-R的同时完成与婴幼儿月龄相适应的 ASQ-3问卷,结合 ASQ-3评估结果可提高 ASD的筛查效果。尤其是在二阶段的后续访谈难以实施时,ASQ-3 的 辅 助 效 果 更 加 明 显。M-CHAT-R 初筛阳性,且在 ASQ-3评估中 C 和 PS能区均不通过的婴幼儿应受到家长及儿保工作者足够的重视并对其进行进一步的评估以明确诊断。虽然从心理测量学参数上看,ASQ-3对于后续访谈阳性人群 中 ASD 的 筛 查 效 果 无 明 显 改 善,但ASQ-3结果报告会针对相应月龄组提供具体的“游戏活动”与“学习活动”,可为家庭提供科学的亲子互动方法,不失为简单便捷的家庭早期干预 措施[15]。对于由亲子互动不足或不当而产生的 ASD 筛查假阳性,这种简单的家庭干预指南或许可以改善幼儿的“类孤独症”行为[16]。ASD 筛查假阳性幼儿相较于真阴性者,更容易存在其他发育迟缓[13,17],ASQ-3结果报告提供的亲子互动指南对于促进幼儿的发育也有一定的积极作用。ASQ-3由家长完成的可行性和接受度较高[9],在基层儿保工作中应用潜力大,将其与 M-CHAT-R联合应用于 ASD筛查以增强筛查的效果在当前国内医疗资源相对不足的情况下具有一定的现实意义。

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