孤独症谱系理论:孤独症谱系障碍研究进展

发布时间:2024-05-09 分类:自闭症论文 浏览量:35

孤独症谱系理论:孤独症谱系障碍研究进展插图-西米明天

来 源:论文

作 者:邹小兵

510630 广州,中山大学附属第三医院儿童发育行为中心

通信作者:邹小兵,Email:zouxb@163.net

【摘要】 孤独症谱系障碍(ASD)是严重影响儿童身心健康的神经发育障碍性疾病,过去30 年来患病率显著上升,已成为严重的全球性公共卫生问题,世界各国尤其是美国对ASD 开展了广泛和深入的研究,取得了诸多重要进展。现就儿童ASD 的诊断、流行病学、病因和早期干预几个方面的进展进行阐述。

【关键词】 孤独症谱系障碍;诊断;流行病学;病因;早期干预;儿童

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.23.003

Recent advances in childhood autism spectrum disorders  Zou Xiaobing

The Center for Child Development and Behavior,the Third Affiliated Hospital,Sun Yat -Sen University,Guangzhou

510630,China

Corresponding author:Zou Xiaobing,Email:zouxb@163.net

【Abstract】 Autism spectrum disorders(ASD)are severe neurodevelopmental disorders affecting children′s

mental health.ASD have become a global public health concern because of the rising prevalence over the past 30 years.

Worldwide there are more and more studies recently,especially in United States of America.Many progresses have been

achieved in the areas of diagnostic criteria,epidemiology,etiology and early intervention for ASD.This review discusses

these issues.

【Key words】 Autism spectrum disorders;Diagnosis;Epidemiology;Etiology;Early intervention;Child

儿童孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为以及感知觉异常为主要特征的神经发育障碍性疾病。由于患病率不断攀升,相关投入显著增加,近10 年来无论是基础医学领域还是临床医学领域,均有许多重要的变化和进展,尤其是近2 年,几乎每过一段时间,在ASD 领域就会有“突破性发现”,尤其是病因研究方面,感觉令人振奋。无疑,研究的进展一方面对ASD 的临床诊治带来一些变化,另一方面也对ASD 的未来研究展示了新的方向。但也需要清楚地认识到这些进展的实际内涵和临床意义,从临床实际来看,什么是已知的?什么是未知的?才能合理运用科学·研究进展,服务于临床和患儿。现就儿童ASD 几个方面的进展进行阐述。

1 诊断

近年来ASD 领域最重要的进展之一就是2013 年5月美国精神疾病诊断分类手册第5 版(DSM-5)发布的新的ASD 诊断标准,取消DSM-4 标准下的广泛性发育障碍(pervasive developmental disorder,PDD)这一名称,包含在PDD 名下的孤独性障碍、阿斯伯格综合征、雷特综合征、瓦解性精神障碍及未分类的PDD 疾病名称也不复存在,统一命名为ASD,提出ASD 症状标准由原来的3 项[社会交往障碍、社会沟通(语言)障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为]更改减少为2 项(社交沟通障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为与感知觉异常)。语言障碍不再是ASD 诊断的必需条件。明确指出ASD 症状出现在婴幼儿时期,可确诊的年龄提前,功能损害是确诊的必需条件,根据功能损害和障碍严重程度区分为轻、中、重度,在诊断ASD 的同时,要求对共患病以及可能的病因加以描述[1 ]。临床医师,特别是有经验的临床医师,根据对儿童行为的观察和家长对儿童行为的描述,可以对ASD 及其相关障碍做出相当准确的诊断,诊断的年龄也可以提

前至2 岁左右,甚至1 岁。存在的问题是既往PDD 诊断名称下的,5 个分类诊断名称可能并不是不同疾病实体,而很可能是同类疾病的严重程度不同,在临床上并能明确区分,这将成临床医师诊断的混乱。DSM-5 新标准的出台改变了这种混乱局面。

2 流行病学

ASD 领域最具争议性的话题之一是世界各国ASD患病率的显著上升。在相当长的一段时间,ASD 被认为是罕见病,患病率为2/万~4/万。1980 年后,欧美国家报道的ASD 患病率逐渐升高,2000 年后,上升趋势愈发明显,并呈现全球性上升现象,如2009 年英国患病率为1 .57%,日本为1 .64%,2011 年韩国为2.64%。而美国则是每2 年发布一次患病率报告,呈逐年上升趋势,2014 年为1 .47%[2]。普遍认为,1984 年DSM-4 诊断标准的修订和近年来西方医学界和公众对ASD 认识水平的提高是患病率增高的重要原因。但也有学者认为存在ASD 绝对数量上升的状况。从2000 年起,我国多个省市对ASD 患病率做过调查,报道的患病率为0.10% ~0.75%[3-4],尽管也表现为患病率上升的趋势,但与上述国家相比,依然处于较低的水平,原因可能与我国公众和医师对ASD 的认识和诊断水平不高有密切关系。从我国各地特殊教育机构和残疾人康复机构收治的疾病分布情况来看,ASD 患者已经成为主要人群,估计ASD 在我国可能亦有较高的患病率。一些国际组织估计世界范围内ASD 患病率为1 %[5]。ASD 无疑已经成为严重的全球性公共卫生问题。

3 病因

关于ASD 的病因,目前已知的是,ASD 属于神经发育障碍性疾病,其病因不是后天性地由于父母亲在情感方面的冷漠和教养过分形式化所造成,“冰箱母亲”理论已被摒弃。ASD 也不是单一的疾病,而是由不同病因(病因异质性)引起、有着不同表现(临床异质性)的一组疾病。

3.1 遗传因素 在遗传因素方面,双生子研究发现,ASD 的单卵双生子同病率为36%~95%,异卵双生子同病率为10%~20%。同胞患病率为3%~5%,远高于一般群体,存在家族聚集现象。家族成员中即使无ASD患者,也可以发现存在类似的社交或认知功能缺陷,如ASD 性状或广泛ASD 表型(broad autism phenotype,BAP)、语言发育迟滞、精神发育迟滞、学习障碍、精神障碍和显著内向等。近年来大量的研究集中于查找ASD 患者存在的基因异常,有诸多重要发现。de la Torre-Ubieta等[6]报道,根据突变来源,可以分类为:(1 )遗传性(inherited)基因突变,即突变基因由父母传递下来;(2)新发(de novo)基因突变,即突变基因非父母传递,而是胚胎发育过程中个体细胞发生了基因突变。根据突变性质,可以分为:①点突变;②缺失和重复;③染色体基因拷贝数量变异(copy number variations,CNV)。又可以根据突变频率分为:①罕见(rare)突变,通常为确定的单基因致病性突变;②常见变异(common variations),之所以称为常见变异,意指这些变异在正常群体中也存在,过去认为,这些变异并不致病,但新近有学者认为,多个常见基因变异形成组合,也可能致病,其本质可能就是多基因遗传。此外研究还发现大量(近千个)的ASD 相关候选基因(candidate genes),即可能与ASD 致病有关,也可能无关,需要更多的研究加以证实。

然而,只有约20%的ASD 病因可以直接用上述单个、罕见、遗传性或新发基因突变以及CNV 来解释,这些ASD 事实上属于以往已经描述过的各类综合征,如SHANK3 基因突变对应的phelan-Mcdermid 综合征、MECP-2 基因缺失对应的Rett 综合征、FMR 基因异常对

应的脆性X 染色体综合征、TSC 基因突变对应的结节性硬化等,这些病例被称为症候群性ASD(syndromic autism);而80%的ASD 病因无法用上述基因异常(常见基因变异除外)解释,属于病因未明的原发性ASD(primaryautism),从某种意义上说,这些病例才是真正的经典ASD(classical autism),是当前ASD 病因研究的重点和

难点所在,有学者指出,这其中约有40%的病例可能可以用基因的常见变异解释,这意味着基因异常或变异可以解释近60%以上的ASD 病因,当然对这一点,还需要更多的研究证据。

3.2 环境因素 鉴于基因研究面临的困境,近年来环境因素在ASD 发病中的作用开始受到重视。然而,到目前为止,成果甚少。已知ASD 的发病与接种麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗(MMR)无关;其他研究发现包括:较高比例的ASD 患儿父母年龄偏大;剖宫产儿童患ASD 比例较高;ASD 患儿中早产极低出生体质量比例偏高;抗癫痫药物丙戊酸钠可以在实验室中诱导出具有ASD 行为的ASD 动物模型;孕前和孕早期补充叶酸可降低ASD 患病率;一些农业杀虫剂可能与ASD 发病有关;母亲孕期和围生期病毒感染,如巨细胞病毒感染、风疹病毒感染可能与ASD 相关;ASD 患儿中自身免疫性疾病发生率较高,T 淋巴细胞亚群也与健康人群有差别,提示ASD 存在免疫系统异常。这些研究均隐喻着ASD 可能与环境因素有关,然而这些研究,结果往往不一致,在ASD 病因学中的意义尚不明了,需要进一步研究加以证实。表观遗传学(epigenetics)异常的观点近来受到关注,即可能在ASD 等复杂神经精神疾病中,有一些并不存在DNA 水平的突变或异常,但可能在基因调控水平(主要是甲基化或组蛋白作用)出现了异常,从而导致在DNA 表达方面的异常,在这个过程中,某些目前未知的环境因素可能扮演着重要角色,这些环境因素调控着基因的表达并由此影响发育编程(developmentalprogramming),通过影响共同的神经通路,导致神经系统

发育障碍,最终表现为ASD。但具体的致病机制需要进一步研究。

4 早期诊断与早期干预研究进展

尽管ASD 的病因和发病机制并不明了,但目前已知,ASD 并非不治之症。早期诊断、早期干预可显著改善ASD 患儿的预后。美国儿科学会于2007 年就发表了儿童ASD 早期诊断和早期治疗指南[7]。当前在早期干预领域最主要的进展体现在综合干

预方法的出现。长期以来,ASD 的干预中获得最多证据支持的方法为应用行为分析疗法(applied behavioral analysis,ABA),即行为疗法,目前世界各国的ASD 干预方法中,均以ABA 为主。近年来,一些综合干预疗法相

继推出,包括Sally Rogers 等建立的丹佛早期干预疗法和Barry 等建立的SECRTS 干预方法等,研究证明这些综合疗法对ASD 有较好的疗效。综合疗法多以社会交往为干预的主要内容,以ABA 为主要手段,以结构化教育,即强调干预的组织和计划性,重视干预中的视觉提示。我国上海、广州等地已开展实施和推广这些疗法。由于患儿人数众多,而ASD 干预所需时间很长,往往以年计算,干预强度亦要求较高,要求保持每天有较高强度的干预训练,以医院或训练机构为基地的干预在世界各地均难以为继,尤其是在包括我国在内的ASD相关资源匮乏地区,有鉴于此,以家庭为基地的干预模式逐渐被重视,英国最近的一项研究发现,通过培训家长对患儿进行干预,可以取得良好效果[8]。基于这些相关研究发现,世界卫生组织和美国ASD 之声(autism

speaks)提出了家长技能培训(parent skill training,PST)计划,PST 计划创新性地提出,由ASD 领域专业人员培训家庭训练指导师(facilitators),再由家庭训练指导师上门培训家长,培训的时间为2 ~3 个月,培训内容包括患儿的社交能力促进、生活常规培养、行为管理、情绪控制、家居布置、父母心理辅导等,此后由家长在家庭对患儿进行长期干预。预计PST 会成为未来世界各国,尤其是发展中国家ASD 干预的主流方法。目前该计划在我国也已开始部署和实施,期望对我国众多ASD 及其家庭产生良好的效果。

参考文献

[1 ]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Health Disorders:DSM-5[M].5th ed.Washington,DC:American

Psychiatric Association,201 3.

[2]Christensen DL,Baio J,Van Naarden Braun K,et al.Prevalence and

characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8

years--autism and developmental disabilities monitoring network,1 1

Sites,United States,201 2 [J].MMWR Surveill Summ,201 6,65 (3):

1 -23.DOI:1 0.1 5585 /mmwr.ss6503a1 .

[3]樊越波,揭晓锋,邹小兵.孤独症患病率回顾[J].中国儿童保健杂

志,2008,1 6(4):439 -440,482.DOI:1 0.3969 /j.issn.1 008 -6579.

2008.04.029.

Fan YB,Jie XF,Zou XB.A review of the prevalence of autism[J].Chin

J Child Health Care,2008,1 6 (4):439 -440,482.DOI:1 0.3969 /j.

issn.1 008 -6579.2008.04.029.

[4]王馨,杨文翰,金宇,等.广州市幼儿园儿童孤独症谱系障碍患病率

和相关因素[J].中国心理卫生杂志,201 1 ,25(6):401 -408.DOI:

1 0.3969 /j.issn.1 000 -6729.201 1 .06.001 .

Wang X,Yang WH,Jin Y,et al.Prevalence of autism spectrum disorders

in preschool children of Guangzhou kindergartens[J].Chin Ment Health

J,201 1 ,25(6):401 -408.DOI:1 0.3969 /j.issn.1 000 -6729.201 1 .

06.001 .

[5]Elsabbagh M,Divan G,Koh YJ,et al.Global prevalence of autism and

other pervasive developmental disorders[J].Autism Res,201 2,5 (3):

1 60 -1 79.DOI:1 0.1 002 /aur.239.

[6]de la Torre-Ubieta L,Won H,Stein JL,et al.Advancing the understanding

of autism disease mechanisms through genetics [J].Nat Med,

201 6,22(4):345 -361 .DOI:1 0.1 038 /nm.4071 .

[7]Myers SM,Johnson CP,American Academy of Pediatrics Council on

Children with Disabilities.Management of children with autism spectrum

disorders[J].Pediatrics,2007,1 20(5):1 1 62 -1 1 82.

[8]Pickles A,Le Couteur A,Leadbitter K,et al.Parent-mediated social

communication therapy for young children with autism (PACT):longterm

follow-up of a randomised controlled trial[J].Lancet,201 6,[Epub

ahead of print].DOI:1 0.1 01 6 /S01 40 -6736(1 6)31 229 -6.