2022年3月19日,美国精神病学会发布了《精神疾病诊断与统计手册》第五版文本修订版(DSM-5-TR),对自闭症的诊断标准做了两处改动:
1、在诊断标准中增加了“所有”两个字
DSM-5规定——自闭症的社交沟通和社会互动障碍症状标准需要满足,在多种情况下持续存在社会交流和社会互动的缺陷,具体表现为以下三个方面(as manifested by the following):
①社会情感互动;
②社交中的非语言交流;
③发展、维持和理解人际关系。DSM-5-TR改为——具体表现为以下所有方面(as manifested by all of the following):①社会情感互动;②社交中的非语言交流;③发展、维持和理解人际关系。
2、拓宽了自闭症和其共患障碍的边界

在DSM-5中,要求临床医生明确说明自闭症是否 “与另一种神经发育、精神或行为障碍有关”(“associated with another neurodevelopmental, mental or behavioraldisorder");

DSM-5-TR改为——“与一种神经发育、精神或行为问题相关”(“associated with a neurodevelopmental, mental, or behavioral problem.”)。
这两处改变对家长和从业人员而言,会有什么影响和启发?
为了帮助大家更好理解,我们采访了中山三院儿童发育行为中心主任邹小兵教授,做出最新解读。
《精神疾病诊断与统计手册》第五版文本修订版:邹小兵自闭症诊断插图-西米麦田
DSM-5-TR中增加“所有”这个词,是不是意味着,接下来的诊断将会更加严格,如果孩子不满足三个标准里其中任何一条,就不能被诊断为自闭症?
邹小兵:其实,过去就是这么要求的,就是说,诊断一个人有还是没有“自闭症”,需要符合“以下三个方面”,但这次只是在文本上做了一个强调,加了“所有三个方面”。
之所以要增加这个“所有”,是因为从2013年DSM-5发布以来的近十年时间,还是有人问,如果某一个孩子(人)只符合上述三点中的其中一个或两个方面的表现,是不是还能够诊断呢?
现在DSM-5-TR给了明确的答复:不能!
对于有经验的临床医生,对于过去一直是正确理解认识DSM-5的医生,这样的文本修改,不会带来任何变化。但对于年轻医生或经验不足的医生,可能会是一个提醒——诊断自闭症,在社交沟通障碍的三个方面必须全部符合。
第二处修改,“拓宽了自闭症和其他共患障碍的边界”,您怎么看待这个“拓宽”?它带来的影响是?
邹小兵:在DSM-5中,自闭症诊断有五条标准,分别是,A—持续存在的在社交沟通和社交互动方面的缺陷;B—狭隘的兴趣、重复刻板行为与感觉异常,C—症状必须在儿童早期出现;D—相关症状导致了患者在社交、职业或其他重要领域的显著的功能损害;E—相关症状不能用智力障碍或全面发育迟滞加以解释。
此外DSM-5还有附加说明部分,其中的一个说明,就是需要根据患儿(者)的其他表现,进行共患病的诊断,例如注意缺陷多动障碍、智力障碍、学习障碍、抑郁症、焦虑症、强迫症等。
这次的修改,是针对有一些共患问题,可能没有达到上述的一个共患病的医学诊断的标准,但又是一个较突出的问题,例如“自伤行为”本身只是一个症状描述,并不是一个诊断,这次的DSM-5-TR文本强调指出,临床医生可以在自闭症诊断之外,额外增加一个“自伤行为”或其他共患行为的诊断。
在临床实践中,在完成自闭症谱系障碍的诊断后,是要求对合并共患病诊断的,并且能够明确的要尽量明确,不能明确的,也可以用诸如“合并自伤行为”这样的文字加以描述,目的就是提供更加精准的个性化的服务。
耶鲁大学儿童研究中心的一项研究曾指出,“DSM-5的标准过于狭窄,无法涵盖全部的谱系范围”,在您过去的诊断经验中,有同样的感受吗,是否有您觉得被漏诊的孩子,是什么样的?
邹小兵:“DSM-5标准过于狭隘,无法涵盖全部的谱系范围”是一个从2013年DSM-5发布以来,就被学者们指出的问题,并不是现在才提出的问题。
 
近十年来的实践表明,的确有一些很轻微的,按照过去DSM-4标准符合阿斯伯格综合征和/或非特定的广泛性发育障碍(PDD-NOS)的人士,特别是一些存在自闭症特征的女性和成年人,按照DSM-5标准,没有得到诊断,因此也就没有得到相应的服务——这是不是一个问题呢?也许是,因为她(他)们的确需要相应的服务;但也许不是,因为有完全相反的一类声音,认为DSM-4包括DSM-5让“自闭症谱系障碍(ASD)”诊断泛滥了。
所以,现行的诊断标准其实还是一个折衷妥协的结果。但是至少DSM-5改变了一种过去存在的混乱状况,就是同一个的儿童(人士),在不同的发育时期,被不同的医生,在不同的地点诊断为不同的疾病(例如高功能自闭症、阿斯伯格综合征、不典型自闭症等),而是有了一个统一的名称“自闭症谱系障碍”。
不少家长指出,跟医生相处的时间只有半小时,孩子状态又不稳定,请问医生是基于哪些关键点对不同孩子做出同样判断?有些孩子,10分钟就被确定了,有些孩子会花更多时间,这里的重要指标是?
邹小兵:对于典型病例,医生的确有能力在较短时间确定某个孩子完全符合自闭症谱系障碍的诊断标准,从而得出诊断;但是也的确存在一些孩子,相关症状表现不明显,需要医生花较长时间去观察、去问询,甚至花好几次看诊时间才能确定,这一点也不奇怪。
 
谈到涉及诊断的重要指标,当然就是DSM-5或ICD-11里面所描述的症状标准(社交沟通障碍和狭隘兴趣与重复刻板行为与感觉异常)、共患病描述和功能损害标准等。
 
此次DSM-5-TR 的调整,对您有实际的帮助吗?在您看来,这次调整对自闭症诊断,对家长和孩子的影响主要会集中在哪些方面?
邹小兵:对我个人来说,帮助不大,因为我们一直就是按照严格标准来进行自闭症诊断的。
但是相信对于一些年轻医生或者是在自闭症诊断方面经验不多的医生,还有对于关心自闭症诊断的家长或谱系人士自身,还是有一定的意义的。
例如对那些没有达到社交沟通障碍三个标准,但可能符合其中一个或两个标准的“自闭谱系特质”儿童(人士),家长或谱系特质人士自身,是不是可以因为不符合“自闭症谱系障碍”而感觉轻松一些呢?
但前面谈到的争议又来了,他(她)是被漏掉的需要服务的儿童(人士)吗?
我个人喜欢用是否存在功能损害(这也是也是DSM-5诊断标准的要求)来确定诊断的必要性,同时用“稳态失衡”和“理想稳态”来讨论这个话题,读者可以参看我在其他地方对这个问题的描述。